Боль в области пятки, Плантарный фасциит, “Пяточная шпора”

 

Боль в области пятки (кальканеодиния) в большинстве случаев связана с наличием острого или хронического воспалительно-дегенеративного процесса - плантарного фасциита, воспалением глубоких слизистых сумок и явлениями периостита в месте прикрепления подошвенной фасции (плантарной фасции или плантарного апоневроза) к пяточной кости.

Часто, в данном случае, врачи и пациенты используют термин “пяточная шпора”, однако это не совсем правильно. Пяточная шпора (остеофит подошвенной поверхности пяточного бугра) - это лишь следствие плантарного фасциита. Остеофит или шпора не вызывает боли, а сам факт наличия или отсутствия пяточной шпоры никак не влияет на лечебную тактику и прогноз. пяточную шпору можно обнаружить у совершенно здоровых людей, никогда не жаловавшихся на боль в пятке. Основным симптомом плантарного фасциита является боль в пятке, возникающая или усиливающаяся при нагрузке в связи с микронадрывами подошвенной фасции в области ее прикрепления к пяточному бугру.

 

 

ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ СТОПЫ.

Стопа по своему строению напоминает арку. Ее небольшие по массе и толщине кости способны выдерживать огромную нагрузку. Подобно им устроены аркообразные мосты, собранные из тонких элементов и в то же время выдерживающие колоссальную массу поездов и автомобилей. Аркообразность свода стопы поддерживается с подошвенной стороны мощной связкой – подошвенной соединительнотканной фасцией (апоневрозом), который удерживает стопу от распластывания. Подошвенная фасция начинается от бугра пяточной кости и прикрепляется к головкам плюсневых костей. Как сказано выше, функция подошвенной фасции заключается в поддержании продольного свода стопы, так же как тетива поддерживает стрелковый лук в согнутом состоянии.

Наибольшее напряжение тканей плантарной фасции возникает в месте ее прикрепления к бугру пяточной кости. Острая или хроническая травматизация фасции приводит к развитию асептического (не микробного) воспаления и появлению болевого синдрома. Как компенсаторная реакция организма в зоне хронического воспаления фасции могут образовываться костные выросты (“пяточные шпоры”) определяемые на боковых рентгенограммах стопы.

ПРИЧИНЫ БОЛИ В ПЯТКЕ.

Пяточная шпора в 90% случаев развивается на фоне плоскостопия, в результате которого изменяется распределение нагрузки на структуры стопы, происходит перенатяжение плантарной фасции, ее микротравматизация и как следствие глубокое хроническое воспаление иногда переходящее на окружающие ткани (надкостницу, мышцы стопы, сухожилия, бурсы). Помимо плантарного фасциита причинами болей в пятке (или синдрома пяточной боли) могут быть сахарный диабет, подагра, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, снижение амортизационных свойств пятки из-за  истончения жировой подушки пяточной области (чаще у пожилых) с хроническим ушибом пяточной кости, ожирение, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, апофизит пяточной кости (болезнь Sever), переломы, метастатическая болезнь, синдром тарзального канала (сдавление заднего большеберцового нерва), сдавление медиальной ветви заднего большеберцового нерва, латерального подошвенного нерва и другие  причины. Окончательно, причину боли в области пятки устанавливает ортопед-травматолог на основании клинического, рентгенологического и лабораторного обследования.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Ведущий симптом плантарного фасциита – боли в пяточной области, возникающие или усиливающиеся при нагрузке. Болевые ощущения более выражены в утренние часы. В большинстве случаев для диагностики плантарного фасциита достаточно анализа жалоб пациента, физикального осмотра и рентгенографии, позволяющих выявить наличие пяточной шпоры. Отсутствие пяточной шпоры в совокупности с пяточной болью требуют дифференциального диагноза, в первую очередь, с системными воспалительными заболеваниями, которые также могут дебютировать пяточной болью.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение пяточной боли в подавляющем большинстве случаев консервативное и зависит от причины заболевания. При этом попытки избавиться от самой шпоры (разбить, растворить и т.д.) как правило, не эффективны и бессмысленны. Главной задачей лечения является ликвидация воспалительного процесса и активизация репарации поврежденных анатомических структур. Методами лечения плантарного фасциита с доказанной эффективностью являются:

1. Снижение физической нагрузки и разгрузка пяточной области при помощи индивидуальной ортопедической обуви, ортопедических стелек с супинатором, специальных подпяточников (в некоторых случаях).

2. Лечебная физкультура и массаж направленные на улучшение кровообращения.

В основе упражнений лежит растягивание плантарной фасции, в результате чего фасция становится более крепкой, эластичной,  а ее длина – адекватной. Благодаря этому снижается вероятность микроразрывов и пяточная боль постепенно уходит. В конечном итоге это приводит не только к уменьшению или исчезновению сегодняшней боли, но и снижает вероятность возникновения пяточной боли в будущем. Однако, в ряде случаев упражнения могут усилить боль: в таком случае нужно снизить интенсивность занятий, но не прекращать их полностью. Чаще всего усиление болей после упражнений связано с ошибками: к упражнениям приступают слишком агрессивно, без разогревочной разминки. Нужно помнить о том, что упражнения наиболее эффективны вместе с модификацией обуви, которую вы носите, о чем вам следует проконсультироваться с врачом очно. Врач оценит правильность используемой вами обуви, и, возможно, порекомендует стельки и/или подпяточники.

Как мы уже отмечали, упражнения нужно выполнять после разогревочной разминки, основным компонентом которой является растяжение и разогрев икроножной и камбаловидной мышц, которые посредством ахиллова сухожилия значимо влияют на натяжение плантарной фасции.

3. Стельки с супинатором (подпяточники для лечения плантарного фасциита неэффективны, но они могут быть целесообразны при смешанных причинах пяточной боли).


4. Тейпирование.

После упражнений при плантарном фасциите целесообразно выполнить тейпирование. Его можно осуществить с помощью специальной спортивной ленты – тейпа, либо с помощью лейкопластыря. Если у вас нет тейпа и доступен только лейкопластырь, то я бы советовал вам использовать лейкопластырь фирмы Hartmann. При тейпировании важно натягивать ленту в тот момент, когда она огибает стопу снизу чуть кпереди от пятки – таким образом тейп возьмет на себя часть функции плантарной фасции и нагрузка на нее может быть снижена.

5. Иммобилизация

6. Ночные ортезы (брейсы)

В лечении плантарного фасциита могут быть весьма эффективны ночные брейсы или ортезы. Как уже было отмечено выше, утренняя боль обусловлена тем, что при первых шагах происходят  повторные микроразрывы подошвенной фасции, сросшейся за ночь с укорочением. Срастание с укорочением происходит потому, что ночью мы спим с вытянутыми носками стоп – т.е. голеностопный сустав и суставы стопы находятся в положении подошвенного сгибания. Особенно это характерно для тех людей, которые спят на животе. В таком положении стопы натяжение подошвенной фасции минимально, в связи с чем она и срастается с укорочением. Если на ночь обездвижить стопу под прямым углом – т.е. в том, положении, в котором натяжение фасции сохранится, то утренняя боль исчезнет или станет меньше. С этой целью используются ночные брейсы, шины, ортезы или страсбургские носки. Поскольку вы теперь знаете принцип действия этих устройств, то, в случае если у вас нет возможности приобрести его, вы можете изготовить такое устройство самостоятельно: можно использовать длинный гольф, носок которого привязывается к ремешку, а некоторые мои пациенты даже использовали валенки – их жесткая конструкция не позволяла стопе вытягиваться. Конечно же, применение ночного обездвиживающего устройства может вызвать неудобства, поскольку вы не привыкли спать в таком положении. Однако, как правило, чувство неудобства постепенно проходит. Если же вы привыкли спать на спине, то дискомфорта , как правило, совсем нет.

7. Локальное инъекционное лечение депонированными глюкокортикоидными препаратами.

8. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия, ультразвуковая терапия, низкоинтенсивная лазерная терапия, рентгенотерапия, грязевые аппликации, минеральные ванны. Проведение ударно-волновой терапии показано при наличии пяточных шпор больших размеров когда костный вырост разрушается направленным воздействием звуковой волновой энергии, однако данный метод имеет ряд противопоказаний: злокачественные новообразования, нарушением свертываемости крови, а также беременность.

9. В редких случаях используется хирургическое лечение - удаление костного выроста хирургическим путем и иссечение измененных тканей. Однако, грамотно подобранное комплексное консервативное лечение в большинстве случаев позволяет получить хорошие результаты.